Kennisdocument

Uitvoeringsvarianten in de Wmo

17 augustus 2023

Gemeenten zijn sinds de invoering van de Wet Maatschappelijke ondersteuning 2015 verantwoordelijk voor het regelen van passende ondersteuning aan inwoners met een zorgbehoefte. Gemeenten hebben vaak zelf niet de kennis en kunde in huis om deze ondersteuning uit te voeren, zodoende kiezen gemeenten ervoor deze ondersteuning of zorg in te kopen bij zorgaanbieders die actief zijn in de regio. De gemeente maakt met de aanbieders die geïnteresseerd zijn in de aanbestedingsprocedure (zie Handreiking aanbesteden sociaal domein voor meer informatie over dit proces) afspraken over de wijzen van uitvoering van de opdracht. Het kiezen van een zogeheten uitvoeringsvariant kan de gemeenten en aanbieders helpen een aantal aspecten van de samenwerking vast te leggen in een enigszins gestandaardiseerde werkwijze (gemeente heeft tot op zekere hoogte nog wel beleidsvrijheid). Er zijn drie uitvoeringsvarianten waaruit gekozen kan worden; de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant, de outputgerichte uitvoeringsvariant en de taakgerichte uitvoeringsvariant. In de uitvoeringsvarianten worden zaken als wederzijdse verwachtingen, uit te wisselen gegevens, wijze van factureren/declareren en verdeling van verantwoordelijkheid vastgelegd.

 

Inspanningsgerichte uitvoeringsvariant:
Ook wel bekend als de P(rice)xQ(uantity) wijze van financieren, de aanbieder krijgt het aantal geleverde uren betaald op basis van maandelijkse declaratie. De uurtarieven liggen vast per productcategorie. De toegang tot de Wmo ondersteuning ligt geheel bij de gemeente, van aanmelding tot indicatiestelling en doorzetten naar aanbieder. Correspondentie tussen aanbieder en gemeente geschied door middel van het berichtenverkeer (iWmo). Aanbieder laat aan gemeente weten hoeveel uur van de geïndiceerde zorg ze hebben besteedt en gemeente controleert of zij dit inderdaad hebben toegekend aan betreffende cliënt. Gemeente en aanbieder overleggen of ze werken op basis van facturering of declaratie.

In de aanbesteding kan een aanbieder zich inschrijven op een bepaald perceel of een specifieke zorgvorm/dienst. Per dienst kunnen zowel grotere als kleinere aanbieders zich inschrijven en worden er vaak meerdere aanbieders gecontracteerd. De client krijgt bij indicatiestelling de keuze waar de zorg afgenomen gaat worden. De verantwoording vindt vaak plaats op basis van cijfers (materieel) en steekproefsgewijs een individuele casus (kwaliteit).

Voorbeeld;

Client meldt zich bij de gemeente en door Wmo-consulent wordt er een keukentafelgesprek ingepland. Wmo-consulent beoordeeld de casus en stelt een indicatie op. De indicatie bestaat vrijwel altijd uit een zorgvorm/dienst (met productcode) en een tijdseenheid zoals aantal uren per week voor de duur van 1 of 2 jaar. De indicatie wordt doorgezet naar een gecontracteerde aanbieder naar keuze, de aanbieder ontvangt via het berichtenverkeer een ‘Start zorg’ bericht met hierbij de inhoud van de indicatie. Aanbieder plant de zorg in en factureert maandelijks richting gemeente. Wanneer hoeveelheid uren per week wordt overschreden kan het zijn dat de gemeente de factuur afkeurt. Bij deze uitvoeringsvariant bestaat er niet heel veel vrijheid voor de aanbieder om de zorg flexibel in de zetten, de afspraken liggen bij aanvang zorg al vast. Blijkt dat er toch meer zorg nodig is dan toegekend? Dan treedt de aanbieder in gesprek met gemeente om de indicatie tussentijds te verhogen of anderszins aan te passen.  Vaak vindt er na een jaar een evaluatie plaats op cliënt niveau waarbij de gemeente wil weten of de gestelde doelen die zijn opgenomen tijdens het keukentafelgesprek gehaald zijn.

Outputgerichte uitvoeringsvariant;
Deze uitvoeringsvariant is gericht op het te behalen resultaat, de wijze waarop dit resultaat behaald dient te worden staat niet vast en is in te vullen door de aanbieder. Wanneer het resultaat bijvoorbeeld is; ‘meneer heeft een passende daginvulling’ dan kan aanbieder ervoor kiezen om dagbesteding in te zetten om meer structuur aan te bieden óf een ambulante begeleider kan met meneer een planning/weekschema maken waar meneer deels zelf mee aan de slag kan gaan. Het resultaat zal nagenoeg hetzelfde zijn maar de aanvliegroute verschilt, deze uitvoeringsvariant biedt aanbieder deze vrijheid. Bij de outputgerichte werkwijze is wel de kanttekening gemaakt dat er een duiding van tijd of een vastgesteld bedrag gekoppeld moet zijn aan de output/de indicatie, dit in verband met de rechtszekerheid positie van de cliënt. Deze rechtszekerheid was bij het wetsvoorstel resultaatgerichte financieren niet meer te borgen omdat bijvoorbeeld enkel het resultaat ‘een passende daginvulling’ moeilijk te meten is, het is te subjectief.

Per cliënt wordt er een vast bedrag of tarief meegegeven welke is gekoppeld aan het resultaat. Er wordt dus als het ware een traject gefinancierd ongeacht het daadwerkelijke aantal uren zoals dit bij de inspanningsgerichte variant wel het geval is. In de aanbesteding is het goed om te bekijken of de betreffende gemeente een vast budget hangt aan het te behalen resultaat voor de gehele duur van de indicatie (bijvoorbeeld x bedrag voor 2 jaar) of dat er een gemiddeld bedrag per maand wordt toegekend. Dit kan namelijk variëren en kan van grote betekenis zijn voor eigen bedrijfsvoering. Wanneer er namelijk een vast bedrag voor de duur van de indicatie wordt toegekend dan wordt er van aanbieder verwacht dat deze over een langere periode zelf zicht houdt op uitnutting of overschrijding van het budget.

De toegang ligt nog steeds grotendeels bij de gemeente, deze zet het geïndiceerde resultaat met tijdsindicatie door naar de gecontracteerde aanbieder. Per zorgvorm/dienst zijn er vaak meerdere gecontracteerde aanbieders, al is er ook een ontwikkeling zichtbaar waarbij gemeenten een aantal grotere partijen contracteren en stimuleren meer in onderaannemerschap te werken.

Wat betreft de verantwoording vraagt deze uitvoeringsvariant om goede afstemming tussen aanbieder en gemeente over hoe vastgesteld kan worden dat de gewenste output behaald is. De verantwoording zal zich doorgaans meer richten op kwaliteit en iets minder op kwantiteit omdat deze bij start zorg niet vast ligt en dus ook niet te leggen is naast wat de gemeente aan uren geïndiceerd heeft.

Voorbeeld;

Client meldt zich bij de gemeente en door Wmo-consulent wordt er een keukentafelgesprek ingepland. Wmo-consulent beoordeeld de casus en stelt een indicatie op. De indicatie bestaat uit een te behalen resultaat (i.c.m. outputgerichte productcode) en een tijdseenheid zoals aantal uren/contactmomenten per week. Denk hierbij aan ‘meneer heeft een passende daginvulling met minimaal 1 contactmoment in de week van x aantal uren’.  De indicatie wordt net als bij de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant doorgezet naar een gecontracteerde aanbieder naar keuze, de aanbieder ontvangt via het berichtenverkeer een ‘Start zorg’ bericht met hierbij de inhoud van de indicatie. Aanbieder bespreekt samen met cliënt welke zorg op welke momenten ingezet zal gaan worden om het resultaat te bereiken. Aanbieder dient zelf in de gaten te houden of de geleverde zorg past binnen het ontvangen budget. De gemeente is niet tot in detail op de hoogte voor hoeveel uur welke dienst wordt ingezet gezien dit niet via het berichtenverkeer wordt gecommuniceerd.  Vaak vindt er na een jaar een evaluatie plaats op cliënt niveau waarbij de gemeente wil weten of het resultaat welke is vastgesteld tijdens het keukentafelgesprek is behaald en op welke manier hieraan is gewerkt.

 

Taakgerichte uitvoeringsvariant;
Ook bekend onder de naam lumpsum bekostiging of populatiebekostiging. Bij deze uitvoeringsvariant geeft de gemeente de aanbieder een opdracht voor een bepaalde groep mensen, bijvoorbeeld dagbesteding voor ouderen of alle huishoudelijke ondersteuning aan inwoners van wijk Oost. De gemeente geeft daarbij ook een groot deel van de organisatie uit handen zoals onder andere de toegang. Een cliënt wordt na aanmelding door de gemeente direct doorgestuurd naar de aanbieder die op het leefgebied waar het probleem speelt de gunning heeft gewonnen. De aanbieder stelt vervolgens het zorgplan/de indicatie op. In het zorgplan zijn vaak nog wel zorgvorm/dienst en aantal ingezette uren per week beschreven vergelijkbaar met de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant maar deze gegevens blijven tussen aanbieder en cliënt. Gemeente weet vaak niet wat er op individueel clientniveau speelt omdat  er geen keukentafelgesprek meer plaatsvindt voordat cliënt wordt overgedragen aan aanbieder. Ook vindt er geen berichtenverkeer op clientniveau plaats. Waar bij de voorgaande uitvoeringsvariant per client een budget beschikbaar werd gesteld wordt dat bij de taakgerichte uitvoeringsvariant helemaal losgelaten. Aan het begin van een opdracht wordt een prijsafspraak gemaakt voor de gehele populatie en de gehele duur van de opdracht. Gemeente baseert deze prijsafspraak vaak op informatie die zij hebben opgedaan in de voorgaande jaren. Zij kennen de gemeente en inwoners dus kunnen redelijk goed inschatten hoeveel vraag er zal zijn naar een bepaalde vorm van zorg voor een vastgestelde doelgroep. Het is de taak aan zorgaanbieder en gemeente om tijdens de looptijd van de opdracht in de gaten te blijven houden of de inschatting zoals gemaakt voordat de opdracht startte ook overeenkomt me de realiteit. In tegenstelling tot de eerdergenoemde uitvoeringsvarianten wordt er bij de taakgerichte werkwijze vaak voor gekozen slechts een aantal grotere systeempartijen te contracteren die samen met andere aanbieders die geen gunning hebben gekregen (in onderaannemerschap) zorgen voor een dekkend netwerk. De gecontracteerde aanbieder heeft de regie in het genereren van een netwerk. De taakgerichte uitvoeringsvariant brengt voor de zorgaanbieder veel flexibiliteit en eigen inbreng met zich mee maar ook veel verantwoordelijkheden. De gecontracteerde aanbieder bepaalt bijvoorbeeld ook zelf wanneer iemand geen aanspraak kan maken op Wmo zorg, uit zorg treedt en of de zorg wordt opgehoogd of afgeschaald. Ook een eventuele wachtlijst ontstaat bij de aanbieder en niet meer bij de gemeente. Net als bij de outputgerichte uitvoeringsvariant vraagt deze werkwijze veel van eigen bedrijfsvoering en monitoring op uitnutting/overschreiding van budgetten maar dan op een veel grotere schaal. Verantwoording is vooral gericht op kwaliteit, bij deze werkwijze is gedurende de gehele opdracht vaak een intensieve samenwerking tussen aanbieder en gemeente te zien. Hierdoor is er niet één vast moment voor een verantwoording maar gebeurt dit over de looptijd van de opdracht (over het algemeen meer dan bij de andere uitvoeringsvarianten).

Voorbeeld;

Client meldt zich bij de gemeente, de gemeentelijk medewerker hoort dat cliënt huishoudelijk ondersteuning aan wil vragen en verwijst cliënt door naar aanbieder X die op dit gebied de gunning heeft gewonnen. Vanuit zorgaanbieder X gaat een medewerker bij cliënt langs of voert een telefoongesprek om de casus te kunnen beoordelen en een inschatting te kunnen maken van welke zorg er nodig is. Er wordt samen met client een zorgplan opgesteld waarin ook staat beschreven hoeveel zorg iemand zal gaan ontvangen. Aanbieder X maakt de inschatting of zij de gevraagde zorg zelf kunnen leveren of dat een partij waar zij mee samenwerken in onderaannemerschap beter passend is. De zorg wordt opgestart, er vindt geen berichtenverkeer met de gemeente meer plaats. Aanbieder dient zelf in de gaten te houden of de geleverde zorg past binnen de gemaakte prijsafspraak.

Het Ketenbureau iSociaal Domein heeft een Handreiking Uitvoeringsvarianten iWmo en iJw gepubliceerd waarin zij verder inzoomen op inrichting van informatiestromen en uitvoering van het berichtenverkeer.