Cliëntdossier
27 februari 2024De relatie tussen u en uw cliënt is geregeld. In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) zijn de rechten en plichten van zowel zorgverleners als cliënten vastgelegd. Naast de WGBO komen ook in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de Wet zorg en dwang (Wzd) en de Wet op de jeugdzorg bepalingen voor die betrekking hebben op medische gegevens.
Inhoud cliëntdossier
Een cliëntendossier bevat zowel medische als niet-medische gegevens. Medische gegevens zijn van belang voor de behandeling van de cliënt. De niet-medische gegevens bestaan onder meer uit naam, adres en leeftijd, Burgerservicenummer (BSN) en correspondentie.
U heeft de plicht om een apart dossier van elke cliënt bij te houden. Een dossier is het geheel aan gegevens dat u over een cliënt bijhoudt. Welke gegevens precies in het dossier moeten worden opgenomen, verschillend per behandeling en per medische beroepsgroep. Dit is afhankelijk van wettelijke bepalingen van voorschriften, zoals de Wet zorg en dwang.
In het dossier moeten in ieder geval de basisgegevens worden opgenomen. Dit zijn onder meer de bevindingen bij lichamelijk (en psychiatrisch) onderzoek, de diagnose, de fysieke behandeling, de voortgang van de behandeling, belangrijke laboratoriumuitslagen, verwijs- en ontslagbrieven, röntgenfoto’s, verpleegkundige rapportages en bevindingen van eerder geraadpleegde deskundigen. Ook de informatieverstrekking en de afgegeven verklaringen van de cliënt moeten in het dossier worden opgenomen. Uw persoonlijke werkaantekeningen horen niet in het medisch dossier. Persoonlijke werkaantekeningen zijn afdrukken, vermoedens en vragen. Ze dienen als geheugen voor uw eigen gedachtevorming en zijn niet bedoeld voor collegiaal gebruik. Deelt u persoonlijke werkaantekeningen met collega’s door ze op te nemen in het dossier, dan zijn de cliëntenrechten -zoals recht op inzage en vernietiging- van toepassing.
Registratie onvrijwillige zorg
De Wzd bepaalt dat zorgaanbieders moeten zorgen dat informatie over de verlening van onvrijwillige zorg digitaal beschikbaar is ten behoeve van het toezicht door de IGJ (artikel 17, lid 1 Wzd). De zorgaanbieder beschikt over een eigen digitaal dossier van elke cliënt over welke vorm van onvrijwillige zorg op die cliënt wordt toegepast, hoe vaak dat is en wat de duur van de toepassing van die vorm van onvrijwillige zorg is geweest. De registratie in het cliëntendossier is dus niet eenmalig, maar is een continu terugkerend proces waarbij de zorgaanbieder per cliënt weet wat er is gebeurd.
Bewaartermijnen vertrouwelijk dossier
Voor gegevens van niet-medische aard geldt dat ze niet langer bewaard blijven dan noodzakelijk voor de doeleinden waarvoor ze verzameld zijn. De algemene bewaartermijn van een medisch dossier is vanaf 2020 20 jaar. Na afloop van de bewaartermijn moet het dossier vernietigd worden. Van uitzonderingen op de algemene bewaartermijn van 20 jaar is sprake bij:
a) Noodzaak voor goede hulpverlening
De medische gegevens kunnen langer bewaard worden, als dit redelijkerwijs voortvloeit uit de zorg en in het kader van continuïteit van zorg.
b) Wettelijke plicht
Voor het dossier van een onvrijwillig opgenomen psychiatrische patiënt geldt een verplichte bewaartermijn van 5 jaar na de gedwongen opname. Voor vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten geldt wel de algemene bewaartermijn van 20 jaar. Gegevens in het kader van een medische keuring moeten bewaard worden zolang het noodzakelijk is voor het doel waarvoor de keuring wordt gedaan.
c) Verzoek van de cliënt
Op verzoek van de cliënt kan u bepaalde medische gegevens langer dan 20 jaar bewaren. Maar hij kan ook om vernietiging van zijn gegevens vragen, waarbij de bewaartermijn korter dan 20 jaar wordt. Binnen de Wet verplichte GGZ kan een patiënt echter niet om vernietiging van zijn gegevens vragen voordat de wettelijke bewaartermijn is verstreken.
d) Anonieme gegevens
Als u gegevens anonimiseert, kunnen ze langer dan 15 jaar bewaard worden. Gegevens zijn anoniem wanneer ze niet, of met onevenredig veel moeite, herleidbaar zijn tot een persoon. Het verwijderen van de naam is niet altijd voldoende. Het bewaren van anonieme gegevens is vooral van belang voor wetenschappelijk onderzoek.
e) Van belang voor
Wanneer het om erfelijke aandoeningen gaat, kunt u gegevens langer bewaren in het belang van de kinderen van de patiënt.
Verplichte bewaartermijn
Persoonsgegevens
- NAW-gegevens Niet langer dan noodzakelijk doeleinde
- Burgerservicenummer Niet langer dan noodzakelijk doeleinde
- Gegevens over contactpersonen Niet langer dan noodzakelijk doeleinde
- Kopie identiteitsbewijs Niet langer dan noodzakelijk doeleinde
- Kopie ziektekostenverzekering Niet langer dan noodzakelijk doeleinde
Medisch dossier
- Zorgverleningsovereenkomst Tot 20 jaar na einde professionele relatie
- Verwijzing zorgkantoor Tot 20 jaar na einde professionele relatie
- Zorgplan Tot 20 jaar na einde professionele relatie
- Indicatiebesluit Tot 20 jaar na einde professionele relatie
- Verslagen medische voorgeschiedenis Tot 20 jaar na einde professionele relatie
- Actuele medische gegevens Tot 20 jaar na einde professionele relatie
- Mutaties in de zorgverlening Tot 20 jaar na een einde professionele relatie
- Relevant medicijngebruik Tot 20 jaar na einde professionele relatie
- Vaccinatietoestand/Hepatitus B Tot 20 jaar na einde professionele relatie
- Audio- en videobeelden die dienen als geheugensteuntje (bewaren in dossier) Tot verwerking in een schriftelijk verslag
- Audio- en videobeelden die deel uitmaken van de formulering Tot 1 jaar na einde professionele relatie
- Videobeelden die worden gebruikt in het diagnostische proces (bewaren in dossier) Tot 15 jaar na einde professionele relatie
Correspondentie
- Akkoordverklaring cliënt voor gegevensverstrekking Niet langer dan noodzakelijk doeleinde
- Prijsafspraken PGB Niet langer dan noodzakelijk doeleinde
- Brieven ivm hulpverlening Niet langer dan noodzakelijk doeleinde
- Klachtenbrieven Niet langer dan noodzakelijk doeleinde
- Overige correspondentie Niet langer dan noodzakelijk doeleinde
Zie hiervoor ook de Algemene Voorwaarden voor zorg zonder verblijf van ActiZ en Zorgthuisnl.