Kennisdocument

Financiering en bekostigingscyclus Wlz

29 januari 2025

Wet Langdurige Zorg 

De Wet Langdurige Zorg (Wlz) is bedoeld voor mensen met een zware, langdurige zorgvraag. Het gaat hierbij om mensen die een blijvende behoefte hebben aan 24uurs toezicht en/of zorg in de nabijheid.

Soms is verblijf in een instelling noodzakelijk. Maar deze zorg hoeft niet altijd binnen een instelling te worden geleverd, het kan ook thuis op basis van een Volledig Pakket Thuis (VPT), Modulair Pakket Thuis (MPT) of een PGB. Clienten ontvangen een indicatie in de vorm van een zorgprofiel 4 t/m 10. Het pakket is afhankelijk van de zorgvraag en het ziektebeeld.

Het MPT is een optie in de Wlz die bedoelt is voor cliënten die de zorg thuis willen ontvangen, maar niet alle zorg/ondersteuning uit het pakket nodig hebben, zoals in een VPT. Echter, zij willen ook niet alle zorg zelf regelen middels een PGB. Het MPT kan bestaan uit een combinatie van Zorg in Natura en PGB. Ook kunnen er meerdere aanbieders betrokken zijn. Klik hier om te zien welke zorg binnen iedere leveringsvorm valt. 

Indiceatie en zorgprofiel 

Om toegang te krijgen tot de Wlz is een indicatie nodig. Deze indicatie wordt afgegeven door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Zij indiceren onafhankelijk op basis van Wlz-profielen. Men komt in aanmerking voor Wlz zorg als er sprake is van “een blijvende zorgbehoefte waarbij 24 uur per dag zorg dichtbij of permanent toezicht nodig is”.

In elke regio regelt één zorgkantoor dat iemand de zorg krijgt zoals in het indicatiebesluit staat. De zorgaanbieder dient hiervoor een contract af te sluiten met het zorgkantoor, of in PGB/onderaanneming te leveren. Het is niet mogelijk om ongecontracteerde zorg te leveren zoals in de wijkverpleging.

Aan een indicatie (ZZP 4 t/m 10) hangt een vast bedrag per client. Financiering is dus niet op basis van geleverde zorguren. De NZa bepaalt de (maximum) tarieven in de Wlz.

Zorgkantoren

De uitvoering van de Wlz is handen van de zorgkantoren. Deze zorgkantoren zijn door de gezamenlijke zorgverzekeraars in het leven geroepen. Zorgkantoren zijn zelfstandig werkende kantoren – nauw verbonden aan de dominante zorgverzekeraar in die regio – die zorgvraag en zorgaanbod in een specifieke regio zo goed mogelijk op elkaar proberen af te stemmen. Zij zijn niet concurentieel zoals de zorgverzekeraars wel zijn.

De missie van het zorgkantoor is: een klantgerichte, doelmatige, uniforme en concurrentievrije uitvoering van de Wlz. Verzekerden dienen gelijke rechten te hebben. Zorg en hulpverlening dienen van een hoog kwalitatief niveau te zijn. Het zorgkantoor staat in nauw contact met de zorgaanbieders en patiënten / cliëntenorganisaties in de regio. Op landelijk niveau worden de zorgkantoren vertegenwoordigd door branchevereniging Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

Contracteren zorgkantoor
Zorgkantoren hebben een zorgplicht en dienen voldoende zorg in te kopen om te kunnen voldoen aan de zorgvraag in de regio. Ze hebben de nodige vrijheid gekregen om zelf te bepalen met welke toegelaten zorgaanbieder zij contracten wil aangaan. Zorgkantoren gaan individuele overeenkomsten aan met zorgaanbieders. Het zorgkantoor heeft een (indicatieve) contracteerruimte beschikbaar voor de inkoop van zorg. Zij hebben geen winstoogmerk zoals de zorgverzekeraars. Zorgkantoren zorgen voornamelijk voor een verdeling van de beschikbare middelen die door het Rijk worden vastgesteld (budgettair kader Wlz).

Deze contracteerruimte is gebaseerd op populatiekenmerken en indicatiegegevens. Het zorgkantoor zal, gegeven de contracteerruimte, zorg inkopen bij zorgaanbieders voor zijn cliënten en daarbij sturen op de kwaliteit en doelmatigheid van de gecontracteerde zorg. Deze afspraken worden vastgelegd in een contract.

Om in aanmerking te komen voor een Wlz-contract dient de zorgaanbieder te voldoen aan de geschiktheidseisen zoals opgesteld door het zorgkantoor. Naast de geschiktheidseisen hanteert het zorgkantoor algemene voorwaarden.

Op basis van de zorginkoop worden de geschiktheidseisen voor de zorgaanbieders nader uitgewerkt. In ZN-verband hanteren de zorgkantoren op hoofdlijnen een eenduidig en meerjarig beleid. Daarnaast werken zorgkantoren ieder een eigen regiovisie uit met aanvullende voorwaarden en eisen die specifiek in die regio van belang zijn. Kijk hiervoor op onze kennisbankpagina Inkoop Wlz of op de website van uw zorgkantoor.

Inkopen op kwaliteit
De rol van zorgkantoren bij de inkoop van langdurige zorg verandert. Zorgkantoren kopen steeds meer in op kwaliteit. Daarover voeren ze een dialoog met zorgaanbieders, maar ook met cliëntenraden en zorgverleners. Voorop staan daarbij de wensen en behoeften van de cliënt als het gaat om kwalitatief goede zorg. De uitkomsten van de gesprekken gebruiken de zorgkantoren om langdurige zorg in te kopen. Zij gebruiken hiervoor onder andere de kwaliteitsbeelden die worden opgesteld vanuit het Generiek Kompas. Zorgkantoren en aanbieders gaan hierover in gesprek. Kwaliteit en doelmatigheid van de geleverde zorg staan hierbij centraal.

Overeenkomst
De overeenkomst tussen zorgkantoor en zorgaanbieder bevat bepalingen over:

• Tijdstip waarop de overeenkomst aanvangt, de duur en tussentijdse beëindiging van de overeenkomst;
• De aard, kwaliteit, doelmatigheid en omvang van de te verlenen zorg;
• De prijs van de te verlenen zorg;
• De wijze waarop verzekerden van informatie worden voorzien;
• De controle op naleving van de overeenkomst, waaronder begrepen de controle op de te verlenen dan wel verleende zorg en op de juistheid van de daarvoor in rekening gebrachte bedragen;
• De administratieve voorwaarden die partijen bij de uitvoering van de overeenkomst in acht zullen nemen.

Prestatie afspraken
Alle in te kopen zorg moet voldoen aan de in de beleidsregels van de NZa, wet- en regelgeving, veldnormen, standaarden van beroepsgroepen en de in het beleidskader van de zorgkantoren gestelde voorwaarden. Zorgkantoren komen met zorgaanbieders in principe die prestaties overeen die aanbieders willen bieden en waarvoor zij aan de voorwaarden kunnen voldoen. Zo krijgen cliënten maximale keuzevrijheid binnen het gecontracteerde zorgaanbod. Op een aantal specifieke zorgvormen gaat kwaliteit en doelmatigheid echter boven de keuzevrijheid en daarmee persoonsvolgende zorg. Zo maken zorgkantoren gericht volumeafspraken met zorgaanbieders over het leveren van crisiszorg. Ook bij gespecialiseerde zorg wordt soms rekening houden met de regionale beschikbaarheid van dit aanbod (bijvoorbeeld observatie), waardoor zorgkantoren deze zorg niet met alle zorgaanbieders afspreken.

Materiële controles zorgkantoor
Letterlijk wordt de materiële controle als volgt gedefinieerd: ‘een onderzoek waarbij het zorgkantoor nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (rechtmatigheid) en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (doelmatigheid)’. De zorgaanbieder dient hiervoor alle informatie aan het zorgkantoor te verstrekken die nodig is voor een goede uitvoering van de Wlz. De zorgaanbieder stelt het zorgkantoor in staat de afgesproken dienstverlening te controleren.

De zorgaanbieder geeft het zorgkantoor, op verzoek, inzage in het (medische) dossier/zorgplan en de administratieve organisatie. Hiervoor moet, zo nodig, de toestemming van de cliënt worden gevraagd. De zorgaanbieder maakt, op verzoek, inzichtelijk met welke personele inzet de prestatie in jaar X wordt gerealiseerd. Daarnaast moet inzichtelijk worden gemaakt met welke inzet van type deskundigheden per prestatie zorg wordt verleend. Het zorgkantoor maakt vooraf de procedure, inhoud en omvang van de materiële controle kenbaar.

Belangrijk is dat de aanbieder niet meer levert dan zij met het zorgkantoor heeft afgesproken. Indien noodzakelijk wordt zorgaanbieders verzocht nadere informatie te verschaffen. Wanneer de uitkomsten van de eigen analyses en/of de door zorgaanbieders aangeleverde verklaringen onvoldoende zekerheid verschaffen met betrekking tot de rechtmatigheid en/of doelmatigheid van de gedeclareerde zorg, kan in het uiterste geval een detailcontrole plaatsvinden bij de zorginstelling. Een aanbieder die overproductie heeft en dit niet tijdig en in samenspraak met het zorgkantoor heeft kortgesloten, loopt het risico deze overproductie zelf te moeten financieren.

Bekostigingscyclus NZa

De Nza stelt de beleidsregels, prestatiebeschrijvingen en (maximum)tarieven vast voor de Wlz. Dit vormt de basis waarop de zorg geleverd en gedeclareerd kan worden. Hier vindt u alle beleidsregels en documenten voor 2024. Deze worden jaarlijks in juli voorafgaand aan het betreffende jaar bekend gemaakt.

Productieafspraak

Dit is het totaalbedrag van de afspraken met betrekking tot de prestaties en tarieven ten laste van de contracteerruimte die zorgkantoor en zorgaanbieder overeenkomen in de budgetronde of herschikkingsronde.

Mogelijk kan dit uiteindelijk worden verminderd met een door de NZa vastgestelde korting vanwege overschrijding van de contracteerruimte. Dan spreek je over de gehonoreerde productieafspraak. 

Nacalculatie

De zorgaanbieder dient voor 1 juni de nacalculatie-opgave in over het voorgaande jaar. Hiervoor stelt de NZa jaarlijks een ‘Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz’ op en een ‘controleprotocol nacalculatie’.

De nacalculatie-opgave bevat de totaal gerealiseerde productie over het voorgaande jaar en de totaal realisatie van overige onderdelen. Dit wordt gezamenlijk met het zorgkantoor ingediend via het portaal van de NZa.

Overproductie / onderproductie

In principe wordt overproductie doro een zorgaanbieder niet vergoedt, tenzij hierover afspraken gemaakt met het zorgkantoor. Het is mogelijk dat overproductie wordt verrekend met onderproductie. Dit gebeurt in eerste instantie binnen het concern van het zorgkantoor, zowel binnen als buiten de regio. Daarna kan er eventueel ook landelijk tussen zorgkantoor verrekend worden. Op het moment dat er landelijk dus sprake is van onderproductie, is de kans groter dat een individuele aanbieder zijn overproductie wel vergoedt krijgt. Dit wordt in de herschikkingsronde gedaan.