Kennisdocument

Financiering Zvw

29 december 2022

Iedereen die in Nederland woont of werkt heeft recht op zorg uit het basispakket. Dit is geregeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw). De wijkverpleging, persoonlijke verzorging en verpleging, valt onder het basispakket van de zorgverzekeraar. Er dient over de wijkverpleging geen eigen bijdrage te worden betaald, en het valt buiten het eigen risico.

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Dat betekent dat zij ervoor moeten zorgen dat iedere verzekerde binnen een redelijke tijd en binnen een redelijke afstand de zorg die hij nodig heeft uit het basispakket kan krijgen. De zorgverzekeraars kunnen verschillende polissen aanbieden. In de zorgpolis staat beschreven wie de zorg levert en waar de zorg geleverd wordt en in de polissen worden voorwaarden gesteld. Een voorwaarde is bijvoorbeeld een machtiging die nodig is voor het in aanmerking komen van vergoeding.

Er zijn twee soorten polissen: naturapolis en restitutiepolis. Zorgverzekeraars bieden vaak ook een of meer combinatiepolissen aan, die een combinatie zijn van een naturapolis en een restitutiepolis.

Naturapolis
Bij een naturapolis is het de bedoeling dat een verzekerde naar een aanbieder gaat, waarmee de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft. Dit is een gecontracteerde aanbieder. De zorgverzekeraar betaalt de rekening voor de geleverde zorg rechtstreeks aan de zorgaanbieder.
Als de cliënt er voor kiest om voor verzekerde zorg naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, wordt vaak maar een deel van de kosten vergoed. De verzekerde moet dan in sommige gevallen zelf de rekening van de zorgaanbieder betalen. De zorgverzekeraar betaalt daarna (een deel van) de rekening terug aan de verzekerde.

Restitutiepolis
Met een restitutiepolis kan een verzekerde zelf kiezen naar welke zorgaanbieder hij gaat. De zorgaanbieder kan een overeenkomst hebben met de zorgverzekeraar, maar dat hoeft niet. De verzekerde moet meestal eerst zelf de rekening van de zorgaanbieder betalen. Vervolgens kan de verzekerde de rekening bij de zorgverzekeraar indienen. Soms is dit niet het geval en kan de zorgaanbieder direct de rekening indienen bij de zorgverzekeraar.

Contracteren zorgverzekeraar
Zorgverzekeraars zijn niet verplicht met iedere zorgaanbieder een contract te sluiten. De zorgverzekeraar stelt eisen aan de zorgverlening en op basis daarvan mag hij een selectie maken van zorgaanbieders die voor zijn verzekerden de zorg mogen leveren. Jaarlijks vinden de contracteringen plaats waarbij de zorgverzekeraar met de zorgaanbieder afspraken maakt over de te leveren zorg tegen een afgesproken tarief. Binnen de Zvw is het alleen mogelijk daadwerkelijk geleverde zorg te betalen en wordt dus achteraf betaald.

Onder wijkverpleging binnen de Zvw vallen verschillende prestaties, waaronder: verpleging, verzorging, oproepbare verpleging, oproepbare verzorging, gespecialiseerde verpleging en advies, voorlichting en instructie (AIV). Alle zorgverzekeraars sluiten met hun gecontracteerde zorgaanbieders een contract af met daarin een integraal tarief. Dat betreft dus een combinatie van de eerder genoemde prestaties.

Op dit moment werkt de NZa samen met partijen uit het veld aan een nieuw bekostigingsmodel voor de wijkverpleging op basis van cliëntprofielen.

In april maakt iedere zorgverzekeraar haar eigen inkoopbeleid bekend. Zorgthuisnl leest al deze inkoopbeleidsstukken en maakt voor haar leden een analyse van de vereisten van zorgverzekeraars.

Ongecontracteerde zorgaanbieder
Er kunnen verschillende redenen zijn waarom u wel of niet met een contract werkt in de wijkverpleging. Naast het hebben van een contract met de zorgverzekeraar is het ook mogelijk om de zorg te leveren als ongecontracteerde zorgaanbieder. Zoals hierboven al te lezen is ligt de vergoeding van de ongecontracteerde zorg lager dan de gecontracteerde zorg.

Bij een restitutiepolis krijgt de cliënt de zorg volledig vergoed, dit is bij een naturapolis anders. Cliënten met een naturapolis hebben namelijk alleen recht op volledige vergoeding van zorg bij een zorgverlener waarmee de verzekeraar een contract heeft afgesloten. Wanneer een cliënt er toch voor kiest om naar een zorgaanbieder te gaan zonder contract, dan dient daar een redelijke vergoed tegenover te staan. Wat een redelijke vergoeding is, is vastgelegd in het hinderpaalcriterium. Het hinderpaalcriterium is vastgelegd in de Zvw en garandeert in principe de vrije keuze voor de cliënt. Er is namelijk sprake van een hinderpaal als een zorgverzekeraar zo’n lage vergoeding geeft voor zorg bij een ongecontracteerde zorgaanbieder dat de cliënt die zorgaanbieder aan zich voorbij moet laten gaan. Rechters zullen meestal oordelen dat er sprake is van een hinderpaal als de zorgverzekeraar minder dan 75 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoedt. Het percentage staat niet in de wet omschreven.

Naast dat de vergoeding lager ligt voor de ongecontracteerde zorg is het zo dat er ook een machtiging voorafgaand aan de zorgverlening nodig is. Wanneer de cliënt voor een ongecontracteerde zorgaanbieder kiest dan dient voor het starten van de zorg de cliënt eerst een machtiging hiervoor op te vragen bij de zorgverzekeraar. Naast het machtigingsformulier stuurt de cliënt ook een kopie van de diploma van de HBO verpleegkundige, het zorgplan en de indicatiestelling. De zorgverzekeraar zal vervolgens binnen 10 werkdagen reageren op het machtigingsverzoek.

Persoonsgebondenbudget
Wanneer de cliënt voor een zorgaanbieder heeft gekozen, kan de cliënt vervolgens ook nog kiezen voor een leveringsvorm. In Nederland kan de cliënt voor de wijkverpleging kiezen tussen twee soorten, namelijk: zorgverlening via het pgb of in natura.

Zorg in natura houdt in dat men zorg ontvangt via een zorgaanbieder. De zorgaanbieder bepaalt vervolgens in overleg met de cliënt en de mantelzorger welke zorgverlener langs komt en op welke momenten. De zorgaanbieder is volledig verantwoordelijk voor de administratie en declaratie van de zorg.

Met een persoonsgebonden budget (pgb) is dat anders. Met een pgb kan de cliënt de zorg zelf inkopen. Voor verpleging en verzorging dient een cliënt een pgb aan te vragen bij de zorgverzekeraar. De cliënt is zelf verantwoordelijk voor de inkoop van de zorg, de kwaliteit en de continuïteit van de zorg. Daarnaast is de cliënt ook verantwoordelijk voor de administratie van de zorg. De cliënt sluit zorgovereenkomsten af met zorgverleners en zal ook de declaraties afhandelen. In de Zvw kan de cliënt ervoor kiezen om de administratie zelf te doen of dit onder te brengen bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB).

Voor de aanvraag van een pgb dient een cliënt en zijn/haar zorgvraag te voldoen aan een aantal vereisten:

• De cliënt is in het bezit van een door een BIG-geregistreerde HBO-verpleegkundige (niveau 5) gestelde indicatie voor verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen deze plegen te bieden én behoort u tot een van de doelgroepen zoals beschreven in artikel 2. Voor IKZ moet deze indicatie gesteld worden door een HBO-kinderverpleegkundige.
• De cliënt is in het bezit van een indicatie van de medisch specialist, als u jonger bent dan 18 jaar en aangewezen bent op medisch specialistische verpleging in de thuissituatie (MSVT)
• De cliënt moet er bewust voor kiezen om voor de invulling van uw zorgvraag geen of slechts gedeeltelijk gebruik te maken van zorgaanbieder(s) die door de zorgverzekeraars zijn gecontracteerd. Dit noemen wij zorg in natura. Indien u een combinatie wenst van Zorg In Natura met een pgb vv, dan mag de indicatie maar door één zorgaanbieder worden gesteld.
• De zorgvraag moet aansluiten bij één of meer van de volgende voorwaarden. Uit de indicatie moet blijken dat:
  • De cliënt vaak zorg nodig heeft op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen en/of op meerdere locaties
  • De cliënt zorg nodig heeft die vooraf slecht is in te plannen. Dit omdat deze nodig is op telkens verschillende tijden en/of op korte momenten op de dag en/of op afroep
  • De cliënt zorg nodig heeft die 24-uur per dag direct beschikbaar moet zijn in de nabijheid of op afroep
  • er een noodzaak is voor vaste zorgaanbieders door de specifieke zorgverlening die de cliënt nodig heeft, of in verband met gebruik van specifieke (eigen) hulpmiddelen.

Wanneer de cliënt ervoor kiest om zorg voor het pgb in te kopen bij een gecontracteerde zorgaanbieder dan zal de zorgverzekeraar voor dat stukje van de zorg het pgb afwijzen. Dit stukje van de zorg zal dan via zorg in natura geleverd worden. Deze zorg komt dan ook te vallen onder de contractafspraken tussen de gecontracteerde zorgaanbieder en de zorgverzekeraar.