Materiële controles in de wijkverpleging
24 december 2025Zorgverzekeraars controleren of zorgorganisaties verzekerde zorg hebben geleverd. Deze controles kunnen bestaan uit een formele controle en een materiële controle. De NZa controleert of zorgverzekeraars hierbij volgens de wet handelen. Op deze pagina leest u meer informatie over wat een materiële controle inhoudt, welke stappen een zorgverzekeraar bij een materiële controle moet doorlopen en wordt ingegaan op de vraag ‘Wat te doen bij materiële controle’.
Iedere zorgverzekeraar is verplicht om ieder jaar een algemeen controleplan te publiceren waarin de zorgverzekeraar beschrijft hoe zij invulling geeft aan haar controletaken.
Bekijk hier de algemene controleplannen van de individuele zorgverzekeraars:
Formele controle
Bij een formele controle controleert de zorgverzekeraar of de prestatie die de aanbieder in rekening heeft gebracht op de volgende onderdelen:
- Is de cliënt verzekerd bij de zorgverzekeraar?
- Gaat het om verzekerde zorg?
- Is de zorgorganisatie bevoegd deze prestatie te leveren?
- Is het juiste tarief gedeclareerd?
Een formele controle is dus wat beperkt. Zodra het over de inhoud van de geleverde zorg gaat is er sprake van een materiële controle.
Materiële controle
Het doel van materiële controle is het verwerven van voldoende zekerheid dat sprake is van rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg. Een materiële controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat:
- of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie daadwerkelijk is geleverd (feitelijke levering);
- of de gedeclareerde zorg voldoet aan relevante wet- en regelgeving;
- en of de geleverde prestatie het meest aangewezen was gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (gepast gebruik).
Bij de controle op gepast gebruik wordt getoetst of de gedeclareerde zorg:
- voldoet aan de indicatievoorwaarden zoals gesteld in de Zvw;
- voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk;
- zorg is waarop de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen gezien zijn gezondheidssituatie
Protocol materiële controle
Bij de uitvoering van een materiële controle moet een zorgverzekeraar het protocol materiële controles volgen. Dit protocol is onderdeel van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars (het protocol materiële controle is te vinden vanaf blz. 29). Het protocol is voor de Zorgverzekeringswet gebaseerd op de Regeling zorgverzekering, waarin de eisen staan die gelden voor de uitvoering van materiële controle,
waaronder detailcontrole.
Stappenplan materiële controle
De zorgverzekeraars zijn verplicht een aantal stappen te doorlopen in een materiële controle. Als eerste dient de zorgverzekeraar een controledoel vast te stellen en een algemene risicoanalyse uit te voeren. Vervolgens zet de zorgverzekeraar algemene controlemiddelen in. Algemene controle-instrumenten bij een individuele aanbieder zijn het opvragen en beoordelen van de AO/IC, accountantsverklaring en bestuursverklaring van de zorgaanbieder. In deze fase van de controle mag er geen detailcontrole plaats vinden. Wanneer de zorgverzekeraar met de algemene controlemiddelen het controle-doel heeft behaald dan stopt de materiële controle. Als er uit de controle aanleiding wordt gevonden voor een ander onderzoek, dan wordt weer begonnen bij de eerste stap.
De stap naar detailcontrole mag uitsluitend plaatsvinden als uit de bevindingen van de uitgevoerde algemene controlemiddelen blijkt dat het controledoel niet is
bereikt, of het controledoel wel is bereikt maar er andere signalen zijn dat er toch sprake is van onvoldoende zekerheid. In dat geval wordt er een specifieke risicoanalyse uitgevoerd. Aan de hand van de resultaten van de specifieke risicoanalyse dient de zorgverzekeraar een specifiek controledoel vast te stellen met een daaraan gekoppeld specifiek controleplan.
De zorgverzekeraar moet het inzetten van de detailcontrole tijdig en voorafgaand aan de feitelijke controle bij de zorgaanbieder aankondigen. Hierbij dient de zorgverzekeraar aan te geven aan de zorgaanbieder wat de aanleiding en het specifieke doel van de controle is, op welke wijze de controle zal plaatsvinden, wat de mogelijke gevolgen zijn en binnen welke termijn de bevindingen kenbaar zullen worden gemaakt (conform het controleplan). Ook moet de zorgverzekeraar desgevraagd aan de zorgaanbieder motiveren op welke wijze hij invulling geeft aan de specifieke risicoanalyse, het specifieke controleplan en specifieke controle. Uitvoering van de detailcontrole vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur.
Rol medisch adviseur
In de aankondiging van de detailcontrole dient de zorgverzekeraar te vermelden dat indien bij de uitvoering van detailcontrole persoonsgegevens van verzekerden worden verwerkt, dit geschiedt onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar en is deze op voorafgaand verzoek van de zorgaanbieder aanwezig bij dit deel van de controle. Het voorgaande leidt ertoe dat de medisch adviseur bepaalt welke persoonsgegevens moeten worden opgevraagd bij het uitvoeren van de controle, teneinde te waarborgen dat bij de uitvoering van detailcontrole voldoende deskundigheid beschikbaar is en adequaat wordt gemotiveerd.
Bij de inzet van een detailcontrole zijn een aantal instrumenten te onderscheiden, waarbij sprake is van minder ingrijpende als meer ingrijpende instrumenten. De zorgverzekeraar moet eerst altijd kiezen voor het minder ingrijpende instrument.
Wanneer de zorgverzekeraar de aanbieder informeert over de uitkomsten van de controle, moet in het kader van hoor en wederhoor de aanbieder altijd in de gelegenheid worden gesteld binnen een redelijke termijn op de uitkomst van de materiële controle te reageren.
Wat te doen bij een materiële controle?
In de praktijk blijkt dat materiële controles regelmatig tot hoge terugvorderingen leiden bij aanbieders. De zorgverzekeraar vraagt dan een deel van het gedeclareerde bedrag terug. Advocatenkantoren die regelmatig juridische ondersteuning bieden aan aanbieders bij materiële controles, geven het advies om al bij de start van een materiële controle (vooral bij de start van een detailcontrole) een jurist/advocaat mee te laten kijken. Aanbieders geven dan aan dat ‘zij niets te verbergen hebben, dus waarom een jurist inschakelen’? De praktijk leert echter dat in negen van de tien dossiers wel iets opgemerkt kan worden wat beter had gekund. De zorgverzekeraar heeft de plicht om bij de start van een detailcontrole een concreet en specifiek controledoel op te stellen. Wanneer een zorgverzekeraar dit controledoel te algemeen formuleert, kan de detailcontrole (te) breed worden ingestoken. Juridische ondersteuning wordt nu vaak pas ingeschakeld door aanbieders op het moment dat de zorgverzekeraar een hoog bedrag terugvordert. Vooraf kan aan een onderzoek beter sturing worden gegeven dan achteraf.
Via de helpdesk kunt u bij ons een overzicht opvragen van advocaten(kantoren) die expertise hebben in het bijstaan van aanbieders bij materiële controles.
Detailcontrole
Een dossiercontrole kan alleen als uiterste middel ingezet worden, als er geen andere mogelijkheden meer zijn. In de praktijk blijkt dat de zorgverzekeraars vrij snel een detailcontrole inzetten. Het is dus belangrijk om altijd te vragen naar een controleplan en een controledoel. Daarnaast moet de zorgverzekeraar kunnen motiveren waarom niet met een minder ingrijpend middel kon worden volstaan. Bij een detailcontrole is ons advies om niet te snel over te gaan tot het aanleveren van gegevens, eerst moet duidelijk zijn of hier voldoende grondslag voor is. Levert u niet-gecontracteerde zorg, dan moet eerst de cliënt/verzekerde toestemming hebben gegeven aan de zorgverzekeraar voor de aanlevering van zijn/haar persoonsgegevens.
Wanneer u geen controleplan krijgt, dan kan dit twee dingen betekenen:
- De zorgverzekeraar is – al dan niet ten onrechte – van mening dat er sprake is van een formele controle. Als u het hier niet mee eens bent dan kunt u dit bespreken met de zorgverzekeraar.
- Er is sprake van een fraudeonderzoek. In dat geval dient u zich zondermeer goed af te vragen of u wel gegevens moet verstrekken, want alle gegevens kunnen zij ook gebruiken ten behoeve van andere controledoelen.
Webinars
Op 16 januari 2024 heeft Dirkzwager Advocaten aan leden van Zorgthuisnl een webinar gegeven over materiële controles. Bekijk hier hun presentatie.
Op 18 april ’19 heeft Zorgthuisnl een bijeenkomst georganiseerd waarin de wijkverpleging centraal stond. In de middag gaf Eldermans – Geerts een presentatie over de materiële controles in de wijkverpleging. Voor de leden van Zorgthuisnl hebben zij een samenvatting gemaakt over zowel de theorie en de praktijk van de materiële controles. In het document zijn een aantal casussen opgenomen. Let op! Vanwege de inhoud is de samenvatting niet praktische te delen met andere zorgaanbieders.